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「基本チェックリスト」で今の心身の状態を確認しましょう。

ご自身の生活を振り戻りながら日常生活に関する質問に答えることで、自分では気づきにくい心身の衰えを把握できます。あなたの今の心身の状態を確認し、衰えているおそれがあるところがあれば生活改善で機能の回復に努めましょう。

① 生活機能全般
はい
 
いいえ
1
 バスや電車で1人で外出していますか
 
2
 日用品の買い物をしていますか
 
3
 預貯金の出し入れをしていますか
 
4
 友人の家を訪ねていますか
 
5
 家族や友人の相談にのっていますか
 
② 運動の機能
はい
 
いいえ
6
 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか
 
7
 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか
 
8
 15分位続けて歩いていますか
 
9
 この1年間に転んだことがありますか
 
10
 転倒に対する不安は大きいですか
 
③ 栄養状態
はい
 
いいえ
11
 6ヶ月間で2~3kg以上の体重減少はありましたか
 
12
 BMI(体格指数)が18.5未満ですか
 
 
 BMI値を自動計算
 身長
cm   体重
kg   
 
 
 




※BMI値の計算式  BMI = 体重(kg) ÷ (身長(m) ✕ 身長(m))
④ 口腔の機能
はい
 
いいえ
13
 半年前に比べて堅いものが食べにくくなりましたか
 
14
 お茶や汁物等でむせることがありますか
 
15
 口の渇きが気になりますか
 
⑤ 閉じこもり
はい
 
いいえ
16
 週に1回以上は外出していますか
 
17
 昨年と比べて外出の回数が減っていますか
 
⑥ 認知症
はい
 
いいえ
18
 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか
 
19
 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか
 
20
 今日が何月何日かわからない時がありますか
 
⑦ うつ
はい
 
いいえ
21
 (ここ2週間)毎日の生活に充実感がない
 
22
 (ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった
 
23
 (ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる
 
24
 (ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない
 
25
 (ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする